→

Немедленная имплантация - оптимальное решение в любых клинических ситуациях. Начало.

Одной из актуальных проблем дентальной имплантологии является длительный срок лечения. Фактически, при методике отсроченной имплантации, весь курс лечения (от удаления зуба до протезирования), даже в самых благоприятных условиях, занимает не менее четырех месяцев, а чаще – больше. Не каждый пациент готов так долго ждать.

Кроме того, сразу после удаления зуба в области лунки начинают развиваться атрофические процессы: уменьшается объем костной ткани и, что особенно заметно в эстетически значимой зоне, меняется структура и объем прикрепленной десны. То есть, ожидая заживления лунки, мы теряем те «идеальные условия для имплантации», которые потом приходится воссоздавать с помощью остео- или мукопластики.

Всё это делает немедленную имплантацию (т. е. установку импланта в лунку только что удаленного зуба) весьма желательной для решения данных проблем. К сожалению, некоторыми хирургами-имплантологами она до сих пор воспринимается скептически - в первую очередь, из-за риска осложнений. Также существует мнение, что немедленная имплантация имеет массу противопоказаний, что делает ее невозможной в большинстве случаев.

В данной статье, на примере отдельных клинических ситуаций, я хотел бы поделиться собственным опытом и наглядно показать, что немедленная имплантация возможна в большинстве клинических случаев, а возможности применения данного метода гораздо шире, чем думает большинство имплантологов. Также я хотел бы поделиться некоторыми практическими нюансами, делающими подобное лечение максимально предсказуемым и результативным.

Отбор пациентов

При отборе пациентов для лечения методом немедленной имплантации мы руководствуемся теми же критериями, что и при классической отсроченной имплантации. При этом, на первое место выходят местные критерии отбора, а именно:

- отсутствие острого воспалительного процесса в зоне предполагаемой имплантации.

- достаточный объем костной ткани и слизистой оболочки (последнее наиболее важно) в области удаляемого зуба

Обязательна консультация стоматолога-ортопеда и, в некоторых случаях, стоматолога-ортодонта.

Обязательна компьютерная томография, диагностические модели. В некоторых случаях требуется изготовление хирургического шаблона.

Особенности выбора имплантов для немедленной имплантации

В настоящий момент некоторые производители (Nobel Biocare, AlphaBio, Biohorizont и др.) выпускают отдельные линейки имплантов, предназначенных для установки в лунку только что удаленного зуба. Как правило, они отличаются крупной агрессивной резьбой, назначение которой – обеспечить качественную стабилизацию импланта в условиях лунки только что удаленного зуба.

Однако, как показала моя собственная практика, имплантаты с агрессивной резьбой ведут себя менее предсказуемо (таблица 1). На мой взгляд, это связано с двумя нюансами: во-первых, крупные выраженные витки оказывают сильное давление на окружающую имплантат костную ткань, нарушая столь необходимую для нормального заживления микроциркуляцию; а во-вторых, неплотный контакт поверхности импланта к стенке лунки затрудняет остеоинтеграцию и способствует ее инфицированию.

Другими словами, наиболее оптимальными с точки зрения прогноза являются винтовые импланты с мелкой неагрессивной резьбой: с одной стороны, за счет площади контакта обеспечивается качественная стабилизация импланта, а с другой, из-за плотного прилегания, исчезают условия для инфицирования поверхности импланта.

Таблица 1. Частота осложнений при использовании имплантатов с разным типом резьбы (Васильев С., 2011г.)

Линейка имплантатов	Тип резьбы	Количество установленных имплантатов*	Количество осложнений (переимплантит и потеря импланта)	% осложнений (переимплантит и потеря импланта)
AlpaBio SPI	агрессивная	14	2	28,6±0,02
Nobel Active	агрессивная	8	1	12,5
Friadent XiVE Plus S	неагрессивная	60	0	0
Astratech Osseospeed	неагрессивная	52	0	0

* - методика немедленной имплантации

Предоперационная подготовка и планирование

В целом, предоперационная подготовка не отличается от таковой при отсроченной имплантации.

Несмотря на то, что наличие лунки и удаленного корня зуба облегчают нам подбор имплантата по размеру и его позиционирование, в некоторых случаях, необходимо изготовление хирургических шаблонов. Особенно это касается ситуаций, когда по какой-то причине произошло перемещение удаляемых зубов (например, из-за отсутствия соседних зубов или зубов-антагонистов).

Компьютерная томография при немедленной операции обязательна, поскольку она позволяет оценить состояние костной ткани вокруг лунки зуба, точно определить локализацию окружающих операционную область анатомических структур, измерить параметры лунки зуба и предварительно принять решение о возможности немедленной имплантации.

При этом, важно знать, что решение об установке импланта во многом зависит от качества и малотравматичности удаления зуба, поэтому принимается доктором только после того, как зуб полностью извлечен из лунки. Пациент предупреждается об этом в обязательном порядке.

В 2012 году в двух случаях из 183 мы не смогли закончить операцию немедленной имплантации по причине потери костной ткани в ходе удаления, поэтому ограничились только удалением зуба. В дальнейшем, пациентам была проведена отсроченная установка имплантов.

В некоторых случаях целесообразно назначение антибактериальной профилактики. Это уменьшить количество принимаемых антибиотиков и снизить риск инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Лабораторные анализы назначаются только по показаниям и, как правило, сопряжены с консультацией врачей соответствующей специальности (кардиолога, эндокринолога, аллерголога и т. д.). Нет смысла назначать лабораторные исследования всем подряд, так как на результат имплантологического лечения заметное воздействие оказывает только выраженная общесоматическая патология, которая, в любом случае, требует внимания, как врачей, так и самого пациента.

Позиционирование и выбор имплантов по размеру

Одним из преимуществ немедленной имплантации является практически полное отсутствие атрофических изменений в области операции, а также наличие лунки удаленного зуба, что существенно облегчает позиционирование и подбор имплантов по размеру.

Длина и диаметр импланта должны максимально соответствовать длине и размеру удаляемого зуба. В собственной практике я руководствуюсь следующими критериями (таблица 2):

Таблица 2. Пример позиционирования имплантов в лунках удаленных зубов

Центральные резцы верхней челюсти:

Имплантат диаметром 4,5 мм прилежит к небной стенке альвеолы, его ось выходит на предполагаемый режущий край будущей коронки.

Боковые резцы верхней челюсти:

Имплантат диаметром 3,5 мм прилежит к небной стенке альвеолы.

Клыки верхней и нижней челюстей:

Имплантат диаметром 4,0 мм прилежит к небной стенке альвеолы, его ось выходит на предполагаемый режущий край будущей коронки.

Премоляры верхней и нижней челюстей:

Имплантат диаметром 4,5 мм позиционируется по межкорневой перегородке (в случае двухкорневого премоляра) или небной стенке альвеолы при однокорневом зубе. Ось импланта выходит на предполагаемый небный бугор будущей коронки.

Моляры верхней и нижней челюстей: